Welcher Tag war der letzte Arbeitstag vor der Erkrankung?
Liegt eine Schädigung durch Dritte vor?
Wurde am 1. Tag der Arbeitsunfähigkeit noch gearbeitet?
Wahrscheinlicher Tag der Entbindung:
Tatsächlicher Tag der Entbindung:
Mehrlingsgeburt:
Frühgeburt:
Verdienst in den drei Monaten vor Beginn der Schutzfrist:
Lag in diesen Monaten eine Nebenbeschäftigung vor? (Hinweis: Bei mehreren Arbeitgebern wird der Zuschusszum Mutterschaftsgeld anteilig pro Beschäftigung ermittelt.)
Liegt ein Beschäftigungsverbot vor?
Falls ja, Art des Beschäftigungsverbots:
